El microbioma vaginal premenopáusico está dominado por Lactobacillus spp. (especialmente L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. iners). Producen ácido láctico, mantienen pH ~3.5-4.5, y forman una barrera contra patógenos. El estrógeno mantiene el epitelio rico en glucógeno que los alimenta.
Qué cambia en la perimenopausia
- Caída de glucógeno epitelial por hipoestrogenismo.
- Disminución de lactobacilos.
- pH vaginal sube (a 5-7) — pierde efecto barrera.
- Colonización por bacterias no lactobacilares — Gardnerella, Prevotella, Atopobium, E. coli.
- Inflamación crónica local — citoquinas inflamatorias elevadas.
- Atrofia epitelial — paredes vaginales más delgadas, menos elásticas, más vulnerables.
El síndrome genitourinario de la menopausia (GSM)
Términología actualizada (NAMS, IUGA) que abarca la sintomatología completa: sequedad vaginal, ardor, irritación, dispareunia, infecciones urinarias recurrentes, urgencia y síndrome miccional, disconfort vulvar. Afecta a ~50-70% de mujeres postmenopáusicas y típicamente no mejora con el tiempo — al contrario, progresa.
Conexión con inflammaging sistémico
Investigación emergente sugiere que la disbiosis vaginal posmenopáusica contribuye al inflammaging sistémico vía:
- Translocación de productos bacterianos a circulación local.
- Activación inmune crónica de bajo grado.
- Posible conexión con infecciones urinarias recurrentes (E. coli ascendente).
- Eje vagina-cerebro emergente: composición microbioma vaginal asociada con marcadores neuroinflamatorios.
Opciones terapéuticas
1. Estrógeno vaginal de baja dosis
La intervención más efectiva para GSM. Estradiol vaginal en crema, comprimido o anillo, dosis muy bajas (10 µg comprimido típico). Restaura epitelio, glucógeno, lactobacilos y pH. Absorción sistémica mínima — perfil de seguridad excelente incluso en mujeres con historial de cáncer de mama hormonosensible (consultar oncología).
2. DHEA vaginal (prasterona)
Alternativa a estrógeno vaginal. Convertida localmente a estrógeno y andrógenos. Útil cuando hay restricciones a estrógeno sistémico.
3. Probióticos vaginales
Lactobacilos vivos en óvulos vaginales o probióticos orales con cepas vaginales validadas. Evidencia clínica creciente. No reemplaza estrógeno vaginal pero complementa.
4. Hidratantes y lubricantes
- Hidratantes vaginales (base agua o ácido hialurónico) para uso regular.
- Lubricantes a base de silicona o agua para relaciones sexuales.
5. Tratamientos energéticos
- Láser CO2 fraccionado vaginal — controvertido. Algunos datos positivos sobre síntomas; FDA emitió advertencia sobre overselling. No es primera línea.
- Radiofrecuencia vaginal — datos limitados.
6. Terapia hormonal sistémica
La THS sistémica mejora GSM también, pero las pacientes con síntomas predominantemente genitourinarios sin sofocos pueden beneficiarse más de estrógeno vaginal localizado.
Cuándo consultar
- Sequedad vaginal persistente.
- Dolor durante relaciones sexuales.
- Infecciones urinarias recurrentes (3+ al año).
- Ardor o picor vulvovaginal sin causa aparente.
- Cambios en flujo vaginal con olor o coloración alterados.